Open main menu

terminologický slovník

determinanty zdraví

o nás

podpořte nás

Systém financování

V Česku je zdravotní péče financována z veřejného zdravotního pojištění, kde občané odvádějí povinné platby. Poskytování této péče se řídí platným právním rámcem, včetně zákona o veřejném zdravotním pojištění a úhradové vyhlášky. Zdravotní péče je dostupná prostřednictvím ambulantních lékařů a nemocnic. Financování systému spočívá v odvodech, kde zaměstnanci hradí jednu třetinu z hrubé mzdy a zaměstnavatelé dvě třetiny. Osoby samostatně výdělečně činné platí odvody podle svého příjmu. Státní pojištěnce, jako jsou děti, studenti, rodičové na mateřské dovolené a důchodci, zabezpečuje stát. Odvody závisí na výši úhrad za poskytovanou zdravotní péči a ovlivňují rozsah této péče pro jednotlivé pojištěnce.

Systém financování zdravotní péče v Česku 2019

Výdaje českého zdravotnictví jsou v mapě rozděleny do několika kategorií podle zdroje a typu výdajů. Účelem mapy je přehledně zobrazit informace o tom, jak jsou peníze českých občanů přerozdělovány v rámci zdravotnického systému.

Systém veřejného financování zdravotní péče v Česku 2019

Veřejné výdaje českého zdravotnictví rozdělené do několika kategorií podle zdroje a typu výdaje.

Veřejné výdaje na zdravotní péči

Systém soukromého financování zdravotní péče v Česku 2019

Soukromé výdaje českých občanů rozdělené do několika kategorií podle zdroje a typu výdaje.

Soukromé výdaje na zdravotní péči

Interpretace:

Mapy vycházejí z dostupných dat Českého statistického úřadu (ČSÚ). Uvedená data musejí zároveň reprezentovat „přirozený“ vývoj výdajů na zdravotní péči, je tedy nutné, aby byly vyloučeny vnější šoky, které mohly vyvolat významné neočekávané tlaky na poptávku po zdravotní péči. Z tohoto důvodu jsme zvolili data za rok 2019, abychom vyloučili mimořádné zdravotní výdaje, které bylo nutné vynaložit v následujících letech v souvislosti s pandemií onemocnění covid-19. Mapy zpracoval tým Data o zdraví.

Kontext:

Systém financování českého zdravotnictví garantuje univerzálně dostupnou zdravotní péči (tj. každému občanovi je poskytnuta péče, kterou potřebuje k udržení a zlepšení zdravotního stavu) MZČR. Je přitom známo, že rozsah pokrytí českého financování je ve srovnání s mnoha jinými zeměmi neobvykle široký, přímé soukromé platby mimo veřejné zdravotní pojištění tvoří pouze 11,5 % celkových výdajů do zdravotnictví OECD. Nárok na pojištění v Česku vychází z trvalého bydliště jednotlivce. Osoby, které nemají trvalý pobyt, jsou rovněž pojištěny, pokud pracují pro zaměstnavatele se sídlem v České republice. Vzhledem k tomu, že zdravotní pojištění je povinné, musejí si občané třetích zemí, kteří nesplňují tyto podmínky a chtějí v zemi zůstat, zajistit soukromé zdravotní pojištění. Státní příslušníci Evropské unie, kteří tyto podmínky nesplňují a kteří v České republice pobývají déle než 90 dní, mají rovněž možnost účastnit se českého systému veřejného zdravotního pojištění. Pokud se ho ale rozhodnou neúčastnit, musejí buď být pojištěni u své národní pojišťovny, nebo využít nabídku služeb soukromého zdravotního pojištění (např. v České republice). V souladu s tím všem zdravotním pojišťovnám působícím na území Česka vyplývá povinnost přijmout každého jednotlivce, od kterého česká legislativa vyžaduje zdravotní pojištění. V současnosti je prakticky 100 % populace pokryto všeobecným zdravotním pojištěním.

V české praxi je úhrada zdravotní péče určena čtyřmi mechanismy, které se mohou vzájemně doplňovat. Patří k nim:

• Legislativa – konkrétně zákon o veřejném zdravotním pojištění 48/1997 Sb., který z veřejného zdravotního pojištění vylučuje několik zákroků a služeb, a to buď implicitně (např. potrat, protože nesplňuje požadavek na udržení nebo zlepšení stavu jedince), nebo explicitně (např. kosmetika či akupunktura).
• Číselníky – představují seznamy schválených léčivých přípravků, zdravotnických pomůcek a zubních pomůcek, které jsou hrazeny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění (seznam a rozsah léčiv hrazených z v. z. p. stanovuje SÚKL, seznamy zdravotnických a stomatologických pomůcek hrazených v rámci v. z. p. definuje MZČR).
• Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami – sazebník úhrad v oblasti prevence, diagnostiky, lůžkové či ambulantní péče, lázeňských služeb apod. Seznam představuje soubor zdravotních výkonů, které jsou poskytovány pacientům v rámci veřejného zdravotního pojištění. Zařazení, změnu či vyřazení zdravotního výkonu ze seznamu zdravotních výkonů navrhuje MZČR, zdravotní pojišťovna nebo příslušné odborné společnosti a profesní organizace. Odborné hledisko návrhu ke změně se projednává pracovní skupinou k seznamu zdravotních výkonů VZP. Seznam zdravotních výkonů je veřejnosti k dispozici na webových stránkách MZČR.
• Dohodovací řízení – jedná se o každoroční jednání mezi sdruženími zdravotních pojišťoven a sdruženími poskytovatelů zdravotní péče s cílem stanovit rozsah a konkrétní podmínky úhrady zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Pokud v rámci jednání nedojde ke konsenzu, určí pravidla úhrad MZ ČR. Dohodu nebo své vlastní rozhodnutí zveřejní MZ tzv. úhradovou vyhláškou. Ke schválení nové úhradové vyhlášky dochází každoročně, s platností od 1. ledna navazujícího roku. Konkrétní zdravotní pojišťovna a konkrétní poskytovatel (např. nemocnice) mohou při splnění určitých podmínek uzavřít individuální dohodu, například pro individuální zohlednění specifické situace, na kterou nejsou pravidla určená ve vyhlášce jednoduše aplikovatelná NZIP.

Zdroje financování zdravotní péče

Měsíční odvody zaměstnavatelů, zaměstnanců a osob samostatně výdělečně činných (OSVČ) do systému veřejného zdravotního pojištění
Hlavním zdrojem financování zdravotní péče v Česku jsou měsíční odvody zaměstnavatelů, zaměstnanců (odvozených z hrubé mzdy zaměstnance) a OSVČ (odvozených z poloviny rozdílu mezi příjmy a výdaji OSVČ). Zdravotní odvody do veřejného zdravotního pojištění jsou ze zákona stanoveny na 13,5 % z vyměřovacího základu (měsíční mzdy před zdaněním) MZČR, z toho zaměstnanci platí 4,5 % podíl a zaměstnavatelé 9,0 % podíl. Pro výpočet vyměřovacího základu je stanoven roční strop. OSVČ na zdravotních odvodech platí stejné celkové procento (13,5 %), ale základ činí pouze 50 % jejich zisku. Odvody do veřejného zdravotního pojištění jsou vybírány zdravotními pojišťovnami a následně jsou mezi nimi přerozdělovány systémem úpravy rizik (řízeno ze strany VZP) WHO.

Do procesu přerozdělování jsou zahrnuty i platby státu za ekonomicky neaktivní osoby, tzv. státní pojištěnce. Kategorie státních pojištěnců zahrnuje děti, studenty, ženy či muže na mateřské/otcovské dovolené, důchodce, nezaměstnané lidi pod hranicí chudoby, vězně a žadatele o azyl. Od roku 2023 výše plateb za státní pojištěnce podléhá automatické valorizaci. Výše těchto plateb se tak počítá z vyměřovacího základu každoročně navýšeného o součet růstu cen a poloviny růstu reálné mzdy. V roce 2023 je částka hrazena za ekonomicky neaktivní osoby na úrovni 1 878 Kč na osobu měsíčně MFČR.

Měsíční odvody zaměstnavatelů, zaměstnanců a osob samostatně výdělečně činných (OSVČ) do systému sociálního zabezpečení
MPSV spravuje dávkový systém nemocenského pojištění, pod který spadá šest druhů peněžitých dávek nehrazených z veřejného zdravotního pojištění (nemocenské, peněžitá pomoc v mateřství, ošetřovné, vyrovnávací příspěvek v těhotenství a v mateřství, dávka otcovské poporodní péče a dlouhodobé ošetřovné). Všechny vyjmenované dávky jsou vypláceny okresní správou sociálního zabezpečení a hradí se ze státního rozpočtu WHO (prostřednictvím odvodů na sociální zabezpečení).

V kompetenci MPSV je také správa sociálních odvodů na státní politiku zaměstnanosti a důchodové pojištění. Pro rok 2023 platí povinnost pro zaměstnavatele za zaměstnance odvádět sociální odvody ve výši 31,3 % z hrubé mzdy (z toho 6,5 % si platí zaměstnanec a 24,8 % za něj odvádí zaměstnavatel). U OSVČ je podíl sociálních odvodů stanoven na úrovni 29,2 % poloviny rozdílu mezi jejich příjmy a výdaji MPSV.

Výplata všech výše vyjmenovaných dávek podléhá jasně definovaným omezením (např. OSVČ má nárok na výplatu nemocenského, pouze pokud si platí měsíční odvody na nemocenské alespoň po dobu 3 měsíců bezprostředně předcházejících dni vzniku dočasné pracovní neschopnosti) WHO.

Pokud jde o sociální služby, tak jak ty terénní, tak pobytové jsou hrazeny klienty a dotovány státem (s regulovanými cenami). Zařízení dlouhodobé sociální péče musí pro získání finančních prostředků ze státního rozpočtu získat kladné hodnocení v oblasti kvality svých služeb, vzdělání personálu, etických otázek a zapojení klientů. Standardy stanovuje MPSV a hodnocení provádí krajské úřady práce formou kontrol na místě WHO.

V případě hospiců úhrada péče probíhá částečně prostřednictvím zdravotních pojišťoven, a to za každý ošetřovací den, který klient pobýval v zařízení NZIP. Samotný chod hospiců je však výrazně závislý na dotacích od krajů, případně na darech veřejnosti či benefičních akcích Článek.

Státní a krajské rozpočty: Jsou financovány z výběru daní (na místní i národní úrovni). Na celostátní úrovni působí MZČR, které provádí kapitálové investice do zařízení, jež přímo spravuje. Na regionální úrovni je to role krajských úřadů, které hradí kapitálové investice do nemocnic vlastněných kraji. Všechny nemocnice mohou zároveň žádat o dotace MZČR. V posledních letech byly některé investiční výdaje částečně hrazeny ze strukturálních a investičních fondů Evropské unie. Krajskými samosprávami je navíc (vedle příjmů ze zdravotního pojištění) financována i Zdravotnická záchranná služba WHO a sociální služby v jejich správě, na které nad rámec svého vlastního rozpočtu dostávají finanční zdroje od MPSV.

Soukromé platby: Obvykle představují přímé platby za služby nekryté z veřejného zdravotního pojištění, případně také dobrovolné soukromé pojištění.

Přímé platby za služby nekryté z veřejného zdravotního pojištění se v Česku týkají převážně plateb za volně prodejné léky a zdravotnické pomůcky, doplatků na zdravotnické pomůcky a léky na předpis (pokud jejich skutečná cena přesahuje referenční cenu v dané lékové skupině) a stomatologické péče WHO. Platit za poskytnutou péči musejí pacienti u poskytovatelů mimo systém veřejného zdravotního pojištění (nesmluvních poskytovatelů), s výjimkou nezbytné neodkladné péče (tu hradí zdravotní pojišťovny). Podíl nesmluvních poskytovatelů je spíše zanedbatelný, ačkoliv v posledních letech je čím dál tím častější například mezi zubaři. V jiných případech pacient musí platit za některé konkrétní zdravotní služby, ačkoliv poskytovatel má smlouvu se zdravotní pojišťovnou, která však daný výkon nepokrývá, jako je např. platba za použití specifických zdravotních materiálů. Dále pacienti hradí různá potvrzení vyžadovaná od lékařů, například pro získání řidičského průkazu.

Pokud jde o různé poplatky, v průběhu času došlo ke zrušení některých dříve vybíraných uživatelských poplatků – v současnosti zůstává v platnosti pouze poplatek za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství (ve výši 90 Kč, v platnosti od 1. 1. 2015), známý také jako poplatek za vyšetření mimo ordinační hodiny VZP.

Role dobrovolného soukromého pojištění je českém prostřední spíše marginální. Dobrovolné zdravotní pojištění se v České republice obvykle poskytuje na zdravotní péči při cestách do zahraničí, dávky v nemoci nad rámec těch, jež jsou poskytovány systémem sociálního zabezpečení, úhradu péče cizích státních příslušníků, kteří nemají nárok na účast ve veřejném zdravotním pojištění, a úhradu některých služeb, jež systém veřejného zdravotního pojištění neposkytuje, jako jsou kosmetické operace a některé druhy stomatologické péče PSP.

Zvláštním druhem plateb jsou tzv. neformální platby, které Češi hradí za účelem zkrácení čekací doby nebo ošetření preferovaným lékařem. Dle studie provedené v roce 2019 se na neformální platby ve zdravotnictví spoléhalo zhruba 5 % Čechů NCBI. Navíc dle Transparency International v roce 2020 až 50 % dotázaných Čechů spoléhalo na osobní konexe při získání zdravotní péče. V plně funkčním zdravotním systému by však k takovýmto situacím docházet nemělo Observatory

Výzkum a akademická sféra: Výzkumné projekty jsou podporovány MŠMT prostřednictvím institucionálních peněz (tzv. neúčelové podpory) veřejným vysokým školám a výzkumným institucím. Na konkrétní projekty lékařského výzkumu je možno získat granty od Grantové agentury České republiky (základní výzkum) a Technologické agentury České republiky (aplikovaný výzkum) WHO. V kontextu sektoru zdravotnictví GAČR podporuje projekty základního výzkumu v oblasti lékařských a biologických věd, TAČR zase výzkum aplikovaný v oblasti biověd a lékařských věd.

Podporu lékařského výzkumu zabezpečuje dále Agentura pro zdravotnický výzkum České republiky (AZV ČR), která je v přímé řídicí působnosti MZČR.

Dle ČSÚ prostředky státu vynakládané na zdravotnický výzkum a vývoj v Česku v roce 2021 dosáhly 4,4 miliardy Kč ČSÚ. Přibližně 40 % z toho bylo určeno vysokým školám, 33 % zdravotnickým zařízením a asi pětina ústavům AV ČR. Na lékařské vědy z této částky připadlo 1,6 mld. Kč, specifické cíle v oblasti výzkumu ochrany a zlepšování lidského zdraví získal od státu 2,8 mld Statistika a my.

Významné postavení má Akademie věd ČR (AV ČR), která kromě jiných oblastí podporuje a realizuje hlavně základní výzkum v oblasti biologických a lékařských věd (Ústav experimentální medicíny AV ČR aj.). V roce 2021 dosáhla celková výše podpory přidělená příjemcům a spolupříjemcům od AV ČR 1,028 miliard Kč AZČR (roční rozpočet činí v průměru přibližně 1,2 miliardy Kč – částka připadá na probíhající projekty i nově vypisovanou soutěž, na niž bývá alokováno obvykle okolo 200–250 milionů Kč).

Externí finanční zdroje: Fondy EU jsou důležitým vnějším zdrojem finančních prostředků. Jedná se především o strukturální fondy z Evropského fondu pro regionální rozvoj, Evropského sociálního fondu a Fondu soudržnosti, jejichž cílem je vyrovnávat regionální hospodářský rozvoj a tím i konkurenceschopnost WHO. V současnosti nabírají na významu evropské programy, jako je Národní plán obnovy či EU4Health, další možností je čerpat zdroje z programu Horizon Europe.

Investiční fondy a další zdroje soukromého sektoru: Zdroje do sektoru zdravotnictví proudí také ze strany soukromého sektoru, například skrze investiční fondy (příkladem jsou investice do nových technologií či inovativních služeb a projektů). Další zdroje financování: V minulosti byly opakovaně poskytnuty mimořádné finanční dotace (zejména z národních a regionálních vládních fondů) za účelem nápravy specifických situací, například za účelem zmírnění nadměrného dluhového zatížení zdravotních pojišťoven a nemocnic na konci 90. let a na začátku nového tisíciletí, či dotace na provozní náklady k řešení dopadů finanční krize na zdravotnická zařízení WHO. Zvláštní postavení má v českém zdravotním systému Vojenská zdravotnická služba pro komplexní zdravotní zabezpečení ozbrojených sil, Vězeňská služba a rovněž několik zdravotnických zařízení pro bezpečnostní sbory, která jsou provozována Ministerstvem vnitra. Ta jsou financována z finančních zdrojů ZP (za každého pojištěnce) a příslušného resortu WHO.

Platební mechanismy u zdravotních služeb

Systém úhrady zdravotních služeb v České republice používá několik platebních mechanismů, tedy způsobů, jak zdravotní pojišťovny platí poskytovatele zdravotních služeb. Tyto mechanismy mají vliv na dostupnost a kvalitu poskytovaných služeb, stejně jako na efektivitu poskytovatelů.

Systém úhrad za výkon se používá od roku 2007. Péče poskytovaná ambulantními specialisty a nemocniční ambulantní službou do předem stanovené hranice je hrazena na základě platby za výkon podle Seznamu zdravotních služeb. Péče poskytnutá nad tuto hranici je rovněž hrazena na základě platby za výkon, ale se sníženou výší sazby WHO.

Ambulantní specialisté mají limity na vlastní a vyžádanou péči unikátního pojištěnce – vyžádanou péči ambulantní specialista pacientovi poskytuje na základě vyžádání, navržení nebo předepsání jiným poskytovatelem zdravotní péče (jeden pojištěnec ZP určený unikátním rodným číslem, kterého ošetřuje poskytovatel péče konkrétní odbornosti alespoň jedenkrát v příslušném období – za jeden rok). Pokud byl tento pojištěnec daným zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti pouze jednou PSP. Dále pak existují limity také na léky na předpis a zdravotní prostředky vydávané na poukaz. Důvodem limitů je předcházet situacím, kdy by poskytovatel, jehož služby by byly hrazeny pouze neomezenou platbou za výkon, byl motivován pacientům poskytovat co nejvyšší počet zdravotních výkonů. Tato regulace ale nijak neomezuje počet pacientů, které může ambulantní specialista ošetřit, protože za každého ošetřeného pacienta má specialista nárok na minimální úhradu stanovenou dle historicky poskytnuté péče na průměrného pacienta.

Systém úhrad nemocnic na základě DRG byl poprvé použit v roce 2007. Ačkoliv byla v té době pouze malá část lůžkových služeb hrazena na základě DRG, dnes představuje hlavní mechanismus úhrad lůžkových zdravotních služeb PSP, rozděluje léčebné případy do skupin dle klinických definicí onemocnění, přičemž vychází z předpokladu, že všichni pacienti stejné skupiny vyžadují obdobné množství prostředků, protože jim je poskytována obdobná zdravotní péče Linkos. Zdravotní pojišťovna tedy platí nemocnici buď fixní částku za celou hospitalizaci, nebo rozpočet, který zahrnuje a je upravován na základě množství a druhu hospitalizací.

U praktických lékařů se úhrady většinou provádějí prostřednictvím systému kapitačních plateb (tzn. plateb za každého jednoho registrovaného pacienta), ale u vybraných výkonů se používají platby za výkon. Uplatňované platební mechanismy mají dopad na dostupnost, rozsah, efektivitu a také kvalitu poskytované péče pacientům.

Léky na recept a zdravotnické prostředky na poukaz

Některé léky a zdravotnické prostředky se předepisují na recept nebo poukaz (v případě zdravotních prostředků). Jiné léky či zdravotní prostředky se používají přímo při poskytování zdravotních služeb poskytovatelem péče nebo je poskytovatel péče (nikoliv lékárna) přímo vydá pacientovi, např. když jde o tzv. centrové léky, což jsou vysoce specializované léky, které pacientovi může indikovat pouze centrum vysoce specializované péče.

Úhrada léků i zdravotnických prostředků vychází z číselníků. SÚKL pravidelně vydává Číselník KLK (Číselník klasifikačních kódů léčiv), který obsahuje seznam léčivých přípravků registrovaných v České republice, léčivých přípravků, pro něž byl schválen specifický léčebný program, potravin pro zvláštní lékařské účely a pomocné číselníky. Tento číselník rovněž obsahuje informaci o výši úhrady léčiv a o tom, které z léků jsou vydávány na recept SÚKL.

Zmíněný specifický léčebný program představuje způsob zajištění dovozu léku neregistrovaného v České republice pro větší množství lidí. Právě pokud pacientům v Česku není k dispozici registrovaný lék, který je určen pro stavy závažně ohrožující lidské zdraví, je možné povolit specifický léčebný program umožňující distribuci, výdej a použití neregistrovaných léků. Žádost o schválení takového programu může předkládat například lékař, nemocnice, lékařská odborná společnost, zdravotní pojišťovna, pacientská organizace nebo dokonce komerční subjekt (smluvní organizace či farmaceutická firma), tedy subjekt, který bude odpovědný za průběh léčebného programu v případě jeho schválení. Léky v rámci specifického léčebného programu mohou být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Žádost o stanovení úhrady podává držitel rozhodnutí o registraci. Držitel rozhodnutí o registraci je právnická nebo fyzická osoba, která je oprávněná vyrábět, distribuovat nebo prodávat léčivý přípravek na základě uděleného povolení (registrace) od příslušného regulačního orgánu – v Česku jím je SÚKL nebo výrobce O Lécích. Mimo specifické léčebné programy jinak platí, že lék musí být v Česku nejprve registrován, až potom mu může být přiznána úhrada.

Pro úhradu nepoukazovatelných zdravotnických prostředků (těch nevydávaných na poukaz) je k dispozici číselník VZP (např. k proplacení implantace kyčelního kloubu, u které se musí použít umělý kyčelní kloub) VZP.

Rešerše byla připravena ve spolupráci s Advance Healthcare Management Consulting WEB, autory MUDr. Pavlem Hroboněm, M.S. a Ing. Veronikou Klimkovou. Veškeré zdroje jsou zapracovány přímo v textu.